Incidentの日時

2005年　月　日　時　分（　）

天気 晴れ　曇り　雨　雪　寒い　暑い

勤務体制　出勤者○　当日欠勤×

ひやり・はっと・ごめん事例

What is the incident?

考えられる原因　What is the cause?

患者さんの名前Patient's name

　様

当事者の名前Name of person concerned

どうリカバリーしたか How to recovery？

リカバリーの経費

How much is the cost of recovery?

今後の対策　What are measures?

一ヵ月後、その対策が守られているか？
Will the measures be defended in one month?

守られていない場合の原因は？

Is the cause when not defended?

記入日時Date filled in

2005年　月　　日

記入者氏名Filling in person's name